一、小儿慢性扁桃体炎是如何引起的慢性扁桃体炎多因急性扁桃体炎症未彻底治愈,细菌残留于扁桃体隐窝,同时身体免疫功能差,一旦身体抵抗下降时,又再次复发急性症状,反复如此。急性扁桃体炎反复发作后,又容易导致扁桃体表面瘢痕形成,进一步阻塞扁桃体隐窝口,致隐窝引流不畅,更有利于细菌窝葳。小儿慢性扁桃体炎的局部病理主要是扁桃体的组织增生肥厚,或呈隐窝型慢性炎症改变。较大儿童可出现纤维型或性改变。二、小儿扁桃体肥大是如何引起的小儿扁桃体肥大以生理性肥大者居多,部分此类患儿伴有慢性扁桃体炎。1、生理性扁桃体肥大:请参考文章:http://lifancheng.haodf.com/wenzhang/167783125.html2、扁桃体炎症性肥大:由于扁桃体本身表面凹凸不平而有沟槽、陷窝,容易滞留病毒与细菌,并在系统性或局部性免疫功能状态低下时(儿童患者往往是受凉、过热,以及鼻腔、鼻咽、口腔不清洁等)容易产生扁桃体炎的发生,扁桃体的反复炎症,就容易导其产生慢性炎症性增生与肥大。有慢性炎症的扁桃体肥大者,其基础往往存在生理性扁桃体肥大,即在生理扁桃体肥大的基础上,产生慢性扁桃体炎。三、如何诊断小儿慢性扁桃体炎与扁桃体肥大1、病史:如果是慢性扁桃体炎,则存在既往有急性扁桃体炎的病史,或容易因为扁桃体炎而反复发烧、咽喉痛等病史;如果只是生理扁桃体肥大,一般无急性扁桃体炎病史。2、症状:以局部症状为主,少数情况下可能伴有全身某些症状。(1)慢性扁桃体炎:多有咽部疼痛,咽部经常不适,“吭喀”有痰,严重者可出现阵发性刺激性咳嗽,或有口臭,颌下淋巴结肿大;如果扁桃体较大,可以引起吞障碍而影响进食;多容易发生感冒,感冒后容易引起急性扁桃体的症状(咽喉疼痛加重,发烧、扁桃体表面化脓)。少数慢性扁桃体炎患儿可能出现某些全身症状,由于炎症的毒吸收,可以引起长期低热,头痛,精神不振,大便秘结或消化不良;或伴有慢性扁桃体并发症的其他症状(扁桃体炎可以并发心脏病、肾炎、风湿热等)。(2)扁桃体肥大:生理性扁桃体肥大的患儿,可出现阻塞性症状,如现呼吸困难、吞咽受阻(吞咽障碍)、语言含混不清、睡眠时打鼾,以及吞咽障碍,影响进食,一般以扁桃体三度肥大者症状较为明显,并可由于肥大的扁桃体刺激咽部,出现咽部经常不适,或经常性“吭喀”无痰或少痰的症状。伴有慢性炎症的扁桃体肥大患者,还可出现上述慢性扁桃体炎症的症状表现。3、检查:(1)扁桃体炎:A、扁桃体一般为二度大或三度大小,有慢性充血改变,表现不平,或陷窝口处有脓点栓塞,或扁桃体表现有瘢痕改变(原煤有急性扁桃体化脓后所致)。有时可见扁桃体表现有血管扩张。B、腭舌弓、腭咽弓慢性充血,多以腭舌弓处更为明显。C、触压扁桃体,质偏硬。有时挤压扁桃体时可见到有脓性物从隐窝口内溢处,多属于细菌感染。(2)扁桃体生理性肥大:A、扁桃体多为三度大,亦可为二度大,其表面较光滑。B、扁桃体无充血改变、腭舌弓与腭咽弓亦无充血改变。C、触压扁桃体时,质不硬,更无分泌物可以挤出。附:扁桃体的大小分度:临床上,对扁桃体的大小一般分为三度:一度大:正常的大小(看起来很小,不明显)。医学表述为:扁桃体在腭咽弓与腭舌弓之间,不超过两腭弓的平面。二度大:稍微大一点(看起来比较明显)。医学表述为:扁桃体超过两腭弓的平面。三度大,较大或很大(看起来,两侧的扁桃体快要相互接触一起了)。医学表述为:扁桃体不但超过两腭弓的平面,而且接近或达到咽中线,两侧扁桃体即将或已经相互接触。四、慢性扁桃体炎可以引起哪些并发症慢性扁桃体可以引起的并发症很多,常见的有心脏病、肾病、关节炎、风湿热,以及阑尾炎、胆囊炎、毒性;甲状腺肿等;若慢性扁桃体急性复发,有可能引起扁桃体周围脓肿;长期的慢性扁桃体炎还可引起小儿发育障碍(往往与产生较严重的打鼾有关)。引起全身性或远距离器官并发症的机制,一是与某些细菌感染有关(如乙型溶血性链球菌感染),同时还可能与变态反应机制有关。参考文章:如何治疗鼾症或阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征五、慢性扁桃体炎为何容易反复发作,为何难以治愈请参考文章:慢性扁桃体炎为何容易反复发作,为何难以治愈 容易感冒是何原因,如何防治六、小儿慢性扁桃体与小儿扁桃体肥大的保守疗法有哪些方法任何保守疗法都较难以使已经增大的扁桃体在短期内缩小至正常范畴大小。保守疗法的目标最主要的不在于缩小扁桃体(能够缩小当然是好事),而在于使扁桃体炎不反复发作,并减轻、消除扁桃体炎、扁桃体肥大所引起的临床症状。1、西医认为,对于不适合手术的患者,增强身体抵抗力最重要。对儿童患者,增强抵抗力的方法,一是锻炼身体,增强体质;二是服一些药物提高抗病能力,如维生素类药物;容易感冒的患者可以注射斯琪康、乌体林斯、丙种球蛋白之类的药物。2、局部含服药物,平时注意保持口腔与咽喉部位清洁,有利于减少扁桃体炎的复发。3、中医药辨证论治是最重要的保守疗法,既可增强身体免疫功能,亦可减轻或消除慢性扁桃体炎的症状,达到预防或减少扁桃体炎复发的目的;对于扁桃体肥大者,可以有效地控制扁桃体肥大引起的阻塞症状(主要是打鼾)。4、口服或静脉给予西药消炎药物基本无效。七、小儿慢性扁桃体炎与小儿扁桃体肥大的手术疗法有哪些方法1、对于较大儿童(十多岁),可以行非全身麻醉下的扁桃体切除手术,将扁桃体完全切除掉。但目前临床上,即使是成年人,也多自愿地要求全身麻醉后手术,效果更好些,痛苦更少些。2、对于较小儿童,可以采用全身麻醉下的手术切除,将扁桃体完全切除掉。全身麻醉一般而言是安全的,但任何手术都有风险,有些风险难以预测。3、对于10岁以上能够配合治疗的儿童患者,可以进行扁桃体的微波手术或等离子手术、激光手术(临床上也称微创手术),将扁桃体的表面进行处理,使慢性炎症得以消除,同时保留了扁桃体的生理功能。但今后仍有可能复发扁桃体炎,如果1次手术效果不好,可以考虑再次微创手术(微波手术做1-3次,一般不超过3次即可解决问题),往往取能得满意的疗效。10岁以下儿童往往不能配合医生,所以一般不能进行此项手术;如果10岁以下儿童进行微创手术,也需要进行全身麻醉下才可以施行,需要住院治疗。八、小儿慢性扁桃体炎时,如何选择保守疗法或手术疗法对于如何选择保守疗法与手术疗法的基本思路应当是:1、尽可能进行保守疗法,以保留扁桃体的生理功能。因为儿童期的扁桃体对身体免疫功能(特别是对局部的免疫防御功能)是有帮助作用的。2、对于争取保留扁桃体生理功能的治疗方法失败者(保守疗法系统治疗3个月以上,症状改善不明显,效果不理想,如扁桃体炎仍然容易反复发生,或扁桃体肥大引起的症状仍然明显,如打鼾症状减轻不理想),则应当考虑进行手术切除。3、可以进行微波治疗或等离子手术处理时,尽可能进行此类手术,这样比单纯保守疗法的效果更快,疗效更好;可以进行微波治疗或等离子手术处理时,尽可能不进行手术完全切除,这样更经济,也能保留扁桃体的生理功能。4、对于扁桃体炎已经引起并发症者,应当尽可能考虑进行手术切除。关于扁桃体炎或生理性扁桃体肥大要不要进行扁桃体切除,还可以参考文章:[17扁桃体炎] 扁桃体要不要切除5、手术禁忌症:以下情况时不宜立即进行手术治疗:感冒未愈,急性扁桃体炎症尚未得到控制,女性月经期,出血性疾病,先天性心脏病,医生认为不能立即进行手术的其他情况。[05小儿鼻病] 儿童鼻窦炎扁桃体腺样体肥大分泌性中耳炎是否必须手术...九、小儿慢性扁桃体炎与扁桃体肥大的中医辨证论治,疗效如何?(腺样体肥大也适用)小儿慢性扁桃体炎往往有扁桃体肥大,而生理性扁桃体肥大更是存在肥大的问题。中医认为,扁桃体肥大属于痰浊凝结,此因脾虚生痰,久郁成块,病程较长者可能发生痰浊阻络,兼治有血瘀,以致痰瘀互结。若有容易感冒引起扁桃体反复急性发作,则多兼肺气不足,卫外不固。若兼有扁桃体复发的病状,则属于在此基础上,复感外邪所致。因此,中医辨证论治小儿慢性扁桃体炎与扁桃体生理性肥大的基本治法是益气健脾,化痰散结,或兼疏散表邪、活血化瘀。基本方为:六君子汤合消瘰丸,并根据病情作适当加减应对。处方(主方):党参3~10克(或太子参3-10克) 白术5~10克 茯苓5~15克 甘草2~6克 陈皮2~6克 法夏3~10克 玄参3~10克 浙贝母10~20克 煅牡蛎10~20克(小数值为较小儿童,大数值为较大儿童,后同)特别提示:1、每次处方一般以五剂为限;2、每个处方的药物一般控制在11-17味;3、此处方仅供参考;如果处方,应当请医生处方,不要轻易自行处方;如果自行处方,亦请有经验的中医师审查处方是否可行,以免出现副作用。加减药物注意:在药物的加减方面,有二点需要特别地引起重视:一是注意使用健脾开胃的药物,保证小儿的食欲正常;因为解毒之类的药物将对脾胃功能有所降低,可能导致食欲差,如果原本就食欲差者,则更需要强调此点。二是要注意使小儿保持大便通畅,对于原本就大便干结者,需要使用瓜蒌仁、火麻仁之类,如果服药后大便偏稀,按中医的讲法是可以使火毒下泄,属于正常,但不得拉水样大便,不得使小儿出现精神不振的状态。主要加减方法:(年龄小者用药量宜小;3岁以下儿童尽可能小量;12岁以上儿童,发育较好者,可以按照大量)容易出汗:黄芪5-15克、麦冬3-6克、五味子2-5克;食欲不好:白豆蔻3-6克,砂仁3-6克,神曲3-6克、炒麦芽5-10克、山楂3-6克,鸡内金3-10克,加1-2味即可;有些咳嗽,或稍有受凉:荆芥2-6克、桔梗2-6克、白前3-6克、紫菀3-6克、川贝母1-3克、杏仁3-6克,2-4味;有痰,加前胡3-6克;咽喉有些作痒:荆芥2-6克、蝉蜕2-6克,1-2味;有些红肿明显:金银花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、天葵子之类各5-10克(此类药用10克容易引起腹痛、腹泻),1-3味;病程较长,扁桃体肥大明显:山慈姑3-5克、射干2-5克、僵蚕3-6(化痰散结药组);桃仁3-6克、红花1-3克(活血化瘀药组);三棱、莪术各2-6克(化瘀散结药组);加用1-2组;(注意:此类药物容易引起腹痛)伴有鼻窦炎(鼻塞、浊涕):白芷3-10克、皂角刺3-6克、金银花3-10克、桔梗2-6克、冬瓜子5-10克,3-5味;大便秘结(大便干燥,或2-3天一次大便):瓜蒌仁、火麻仁各5-6克,1-2味;大便稀:薏苡仁10-15克、白豆蔻3-6克、藿香2-6克,1-2味;服药后腹痛:木香(或者用:藿香)2-6克、砂仁3-6克,2味。十、中药治疗小儿慢性扁桃体炎或扁桃体肥大 可以取到什么效果,应当达到效果才算是效果好?1、可以达到的效果:在一定程度上消除炎症、消除扁桃体肥大的效果。2、应当达到以下效果,才算是效果较好:其一,消除扁桃体的慢性炎症,使扁桃体炎极少急性复发(因为只有扁桃体的存在,就存在发生扁桃体炎的可能,即使以前并没有发生过扁桃体炎);不再出现咽喉疼痛、咽喉有痰、时欲"吭喀"清嗓;其二,使已经增生或肥大的扁桃体有所缩小,从而不再出现打鼾、吞咽受阻等症状。运用中药治疗时,大多数情况下可以达到减少复发、减轻症状或使症状基本消失。等小孩10岁后,如果仍然有慢性炎症存在,则可以进一步采取比较简单的手术方法进行治疗(微波、等离子手术),从而既可使之痊愈,又能保留扁桃体的生理功能。附: 如何评价中医治疗小儿扁桃体肥大与腺样体肥大的疗效?(请点击)十一、小儿慢性扁桃体炎急性复发小儿慢性扁桃体炎急性复发时,往往出现发烧、咽喉痛,有些小儿患者容易反复出现这一现象。出现此现象时,应按急性扁桃体治疗,等急性炎症显著好转后,大多仍然未完全治愈,应当考虑再按慢性扁桃体炎继续治疗。
近年来,随着分子生物学技术的提高和在细胞受体及增殖调控的分子水平对肿瘤发病机制的进一步认识,人们开始了针对细胞受体、关键基因和调控分子为靶点的治疗,并称之为“分子靶向治疗”。与传统化疗无选择性杀伤细胞相比,分子靶向治疗针对肿瘤细胞发挥作用,提高肿瘤治疗的精确性。 分子靶向性药物不是将杀伤肿瘤细胞作为目标,而是将肿瘤细胞膜上或细胞内特异性表达或高表达的分子为作用靶点,这不仅能更加特异地作用于肿瘤细胞,阻断其生长、转移或诱导其凋亡,而且还同时降低了对正常细胞的杀伤作用。近年来,在肺癌治疗中针对信号转导、生长因子及其受体的新型分子靶向药物,已经展现出值得期待的疗效。一、以EGFR为靶点的肺癌靶向治疗 表皮生长因子受体(EGFR)是原癌基因C-erbB-1(HER-1)的表达产物。40%~80%的非小细胞肺癌(NSCLC)过度表达EGFR。EGFR与配体形成二聚体能激活酪氨酸激酶(TK),使肿瘤细胞增殖分裂和永生化,因此目前针对EGFR的靶向治疗在肺癌治疗领域中运用广泛。 吉非替尼(gefitinib) 吉非替尼是一种可口服的EGFR TK小分子抑制剂,主要使癌细胞阻滞于G1期。两项多中心双盲随机对照Ⅱ期临床试验:IDEAL 1和IDEAL2在2003年完成。正是这两项Ⅱ期临床试验的结果促使美国食品与药物管理局(FDA)在Ⅲ期临床试验尚未完成的时候就迅速批准了吉非替尼作为NSCLC的三线治疗药物。 但是两项关于吉非替尼与标准一线化疗方案联用的多中心、随机、双盲对照Ⅲ期临床试验——INTACT 1及INTACT 2却带来令人失望的结果。2项Ⅲ期研究的结果均显示,吉非替尼与化疗药物同期联用,其效果并不优于单纯化疗,有学者认为这可能是由于该药与化疗药物作用于同一周期的细胞,其作用被化疗药物所掩盖。 Thatcher等发表ISEL研究的结果显示,吉非替尼与安慰剂相比未能延长化疗失败NSCLC患者的生存期。虽然研究显示在肿瘤缩小及缓解率方面吉非替尼具有优势,但并未能转化为有统计学差异的生存期延长。 SWOG0023研究对晚期不可手术的Ⅲ期NSCLC患者同步使用顺铂加足叶乙甙(VP16)方案化疗+胸部放疗,接下来给予多西他赛巩固化疗,再使用吉非替尼维持治疗,结果提示维持使用吉非替尼未能延长患者生存期。 研究显示EGFR突变与TK抑制剂疗效相关。EGFR突变是一种活化性突变,使TK对吉非替尼更为敏感;并且突变的频率与吉非替尼治疗相对敏感的人群相一致:女性>男性、腺癌>非腺癌,非吸烟者>吸烟者,日本患者>白种人患者;突变与客观缓解而不是与稳定或症状改善相关。这一结果可以帮助临床医师选择那些适合进行吉非替尼治疗的患者,而且符合肿瘤个体化治疗的理念。 同时引起人们兴趣的还有皮疹。许多临床研究发现皮疹的发生率、严重程度与患者接受吉非替尼治疗后的缓解率、生存情况有一定的相关性。因此,将皮疹作为监测预后指标有一定可行性,需进一步研究。 吉非替尼治疗中最常见的不良反应为座疮样皮疹和腹泻,日裔患者皮疹、腹泻发生率较非亚裔患者(71%、59%对46%、39%)高,但是严重皮疹与腹泻(≥3度)的发生率类似(3%、5%对4%、3%)。并发症中最严重的是间质性肺病(ILD)。 综上所述,吉非替尼用于治疗NSCLC起效快(日本一项研究中77%的EGFR突变患者在1月内见效),效果客观(80%的患者可见肿瘤缩小)。但吉非替尼的临床研究也带给我们很多问题:为什么只有部分患者有效而且效果特好?为什么疗效只能持续一段时间?什么患者适合吉非替尼?什么样的生物学指标可预测疗效及实用性?这值得今后继续深入研究。 厄洛替尼(特罗凯,erlotinib) 厄洛替尼是一种有效、可逆、选择性HER1/EGFR TK抑制剂。一项大样本Ⅲ期临床试验(BR.21)显示,晚期NSCLC患者接受厄洛替尼单药治疗后在中位生存期、无疾病进展期(PFS)、疾病缓解期方面均较安慰剂组明显延长;1年生存率、缓解率(CR+PR)明显提高。该项Ⅲ期试验让人们看到了厄洛替尼单药口服在难治性晚期NSCLC 治疗中的价值。 厄洛替尼联合化疗用于一线治疗是否同样有效?有两项Ⅲ期临床研究(TALENT和TRIBUTE),前者以卡铂和紫杉醇,后者以顺铂和吉西他滨为基础联合厄洛替尼与安慰剂组比较,结果提示,在缓解率和生存期等方面,联合方案没有显示出优越性。目前联合方案不作为一线治疗的推荐方案。 厄洛替尼对哪些患者治疗效果更好?Perez-Soler等认为这与吉非替尼类似,不吸烟、女性、腺癌(尤其是肺泡细胞癌)患者对厄洛替尼治疗更敏感,厄洛替尼治疗后皮疹出现程度与缓解率、生存期呈正相关,而这一点在吉非替尼研究中尚未得到证实。 厄洛替尼治疗后的不良反应最常见的是皮疹(75%)、腹泻(56%),最严重的是ILD,严重时危及生命。如果ILD被确诊,应中断厄洛替尼治疗,并采取相应的治疗。 伊马替尼(格列卫,imatinib) 伊马替尼是一种TKc-kit抑制剂,最近一项含68例患者的Ⅱ期随机临床试验,研究伊马替尼联合化疗在进展期小细胞肺癌一线治疗中的作用。卡铂+伊立替康+伊马替尼用于受试患者,结果缓解率为66%,PFS为5.7个月,中位生存期为6.3个月,3度和4度粒细胞缺乏症分别为10%和6%,提示伊马替尼联合化疗用于广泛期小细胞肺癌安全有效。 西妥昔单抗(爱必妥,cetuximab) 西妥昔单抗是一种EGFR单克隆抗体,在一项随机Ⅱ期临床试验中,Rosell等将62例既往未接受化疗的ⅢB和Ⅳ期EGFR+的NSCLC患者分为两组,分别给予NP方案(顺铂+长春瑞宾)化疗及NP方案联合西妥昔单抗治疗,结果显示化疗组与联合组的有效率分别为32%及59%,目前Ⅲ期临床研究正在进行中。二、以肺癌血管生成为靶点的靶向治疗 血管内皮生长因子(VEGF)在原发肿瘤的生长、转移肿瘤的形成及血管生长中都起重要作用。在大多数人体肿瘤组织中(包括肺癌),VEGF的表达大大高于其他正常组织。 贝伐单抗(Avastin,bevacizumab) 贝伐单抗是一种重组人源化抗VEGF单克隆抗体。2005年美国临床肿瘤学会(ASCO)报告的一项Ⅲ期随机临床试验(ECOG-E4599)中,将NSCLC患者随机分入接受一线化疗药物(卡铂AUC为6,紫杉醇200mg/m2,每3周1次,共6个周期)联合或者不联合贝伐单抗(15 mg/kg 每3周1次,持续1年)。结果发现接受贝伐单抗治疗组的有效率(27%对10%)、PFS和稳定期都显著优于对照组,总生存期从10.2月提高到12.5月。因此,美国FDA批准贝伐单抗联合含铂的新药两药方案作为标准的一线治疗方案。该研究结果改变了NSCLC一线治疗标准方案,意义深远,引起广泛关注。 在一项Ⅱ期临床研究中40例治疗后复发的NSCLC患者接受厄洛替尼150 mg/d联合贝伐单抗15mg/kg,结果显示,8例(20%)达到部分缓解(PR),26例(65%)疾病稳定(SD),中位生存期12.6个月,PFS为6.2个月。该项研究提示贝伐单抗和厄洛替尼两种不同作用机制的靶向药物联合,用于难治性晚期NSCLC安全有效,但需更大样本的临床研究进一步证实。该研究也是靶向药物联合运用在肺癌治疗中的首个成功报告。 Zactima(ZD6474) ZD6474是一种合成的苯胺喹唑啉化合物,具有较高的溶解度和生物活性作用,能选择性抑制VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3,并对EGFR也有一定程度的抑制。临床Ⅱ期试验推荐此药的口服剂量是100~300 mg/d。 Natale等报告了一项随机、双盲Ⅱ期试验,168例一线含铂化疗失败的NSCLC患者被分为两组,A组口服ZD6474 300 mg/d或吉非替尼250 mg/d;B组为当A组病例发生疾病进展后经4周的洗脱期,交叉接受ZD6474 300 mg/d或吉非替尼250 mg/d的患者。结果提示,虽然在总生存期上两种药物治疗没有显著差异,但服用ZD6474组的PFS明显优于服用吉非替尼。 舒尼替尼(Sunitinib) 舒尼替尼是一种小分子TK抑制剂(TKI),能和VEGFR酪氨酸残基磷酸化后结合,抑制信号传导。该药主要由肝脏代谢,有较长的半衰期(40小时),但却没有累积效应。目前,临床Ⅱ期试验推荐口服剂量是50mg/d,连续4周,并有2周的休疗期。 Scoinski等在2006年ASCO年会报道了一项Ⅱ期临床试验结果,63例一线化疗失败的NSCLC患者口服舒尼替尼50 mg/d,连续4周,结果6例(9.5%)获得部分缓解,12例(19%)疾病稳定。最常见的3~4度毒性反应是乏力(21%)。 索拉非尼(多吉美,sorafenib) 索拉非尼既能抑制Raf激酶,还能抑制VEGFRs,包括VEGFR-2、VEGFR-3、PDGFR、c-Kit。在2006年ASCO年会上,Gatzemeier报告了一项Ⅱ期临床试验结果,52例Ⅳ期NSCLC患者接受索拉非尼400mg每天2次,结果30例(59%)获得疾病稳定,虽然未出现部分缓解病例,但有15例病灶有不同程度的缩小(4例病灶缩小大于30%)。PFS是11.9周,其中疾病稳定患者的PFS为23.7周。最常见的不良反应为腹泻(40%)、手足皮肤反应(37%)和乏力(27%)。 血管内皮抑素(恩度,endostatin) 血管抑素及内皮抑素是新发现的高效、特异血管抑制因子。为验证重组人血管内皮抑素联合化疗在晚期NSCLC中的作用,2003年4月至2004年6月由孙燕等中国学者进行了随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心Ⅲ期临床试验,评价NP方案联合血管内皮抑素与NP联合安慰剂治疗晚期NSCLC的有效性和安全性。结果提示血管内皮抑素与NP方案联合,能改善晚期NSCLC的反应率及中位肿瘤进展时间且安全性较好,有较好的临床应用前景。 目前,多数抗血管生成的治疗措施尚处于实验研究或临床试用阶段,还存在着不少问题。如用抗血管生成治疗后,肿瘤细胞可以产生耐受性,停止用药后,肿瘤便又开始复发生长等,且其疗效的综合评价也还有待于长期的临床观察证实。虽然目前抗血管生成治疗尚处于初期尝试阶段,但随着血管生成与肿瘤发生发展机制研究的深入,人们可以乐观地预计抗血管生成在肺癌治疗中会受到日益重视,成为肺癌综合治疗的重要措施之一。三、总结 回顾肺癌靶向治疗的进展,诸多问题需要解决:①靶向治疗药物怎样才能只作用于肿瘤细胞靶点,而不作用于正常细胞的相同靶点?②临床上怎样通过检测一些指标了解“靶向药物”对肺癌产生作用?③怎样选择“靶向药物”与其他治疗方法联合应用才能产生相加或协同作用?④怎样确定“靶向药物”的最佳生物学剂量? 由于晚期肺癌化、放疗研究进展缓慢,人们越来越关注肺癌的靶向治疗,这是肺癌治疗新的领域,随着基础研究、临床试验技术和相关技术的不断发展,肺癌靶向治疗药物的开发和临床应用会更加成熟。
肺癌患者基因检测的意义医学研究证实肺癌的发生是因为体内几十种基因(包括癌基因、抑癌基因等)发生突变的累积,加上环境致癌因素的刺激造成。人体中某些基因与治疗肺癌的靶向或化疗药物的作用是密切相关的,对这些特定基因进行检测,简单的说就是提取被检测肺癌患者的肿瘤组织细胞或癌性胸腔积液,经提取和纯化其基因信息后,通过特定设备进行基因检测,分析基因状态即可预判出患者对于各种抗肿瘤药物的敏感性,从而判断药物治疗的疗效,进而提高抗癌药物治疗的针对性和有效率,最大限度地减少或避免目前社会广泛关注的陪绑治疗和过度治疗。目前,肺癌化学药物治疗的有效率仍然偏低,以往按照临床经验选择化疗药物,许多肺癌患者并没有从中获得临床获益。现在通过对肿瘤活检或手术切除的肿瘤组织和病理标本进行肺癌相关基因检测,如EGFR、K-RAS、ALK、ERCC1和RRM1等基因,根据基因检测的结果再选择哪一种化疗药物或分子靶向治疗药物,从而实现肺癌的个体化治疗。靶向治疗之所以称为靶向,就是因为这类分子靶向药物在研发设计时就是有针对性地只杀灭肿瘤细胞,避免误伤人体正常的组织细胞,根据特定的分子靶点进行高度选择性治疗或者说是精确治疗。所以,在选择靶向药物治疗前首先进行针对相应的基因状态的检测尤为重要。临床研究证实有EGFR基因敏感突变的非小细胞肺癌患者服用EGFR-TKI靶向药物如易瑞沙、特罗凯或凯美纳时,其有效率较没有EGFR基因突变的患者疗效要提高十几倍。通过肺癌相关基因检测后有的放矢地选择相应的分子靶向药物,使得有基因突变的肺癌患者得到准确及时的个体化救治,而对于没有EGFR基因突变的非小细胞肺癌患者则避免陪绑治疗或过度治疗。随着分子靶向治疗药物的不断研发和临床广泛应用,使得更多的晚期非小细胞肺癌患者的治疗模式已经转换成慢性生活方式疾病,如高血压、糖尿病和冠心病的治疗模式,每天在家服用药物既可以有效控制肺癌,使我们一直倡导和期盼的让肺癌患者有尊严地接受治疗、有质量地带癌生存的愿望成为可能。
慢性咳嗽的定义目前认为咳嗽时间持续在 3周以上 ,又无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽 ,咳嗽往往是患者惟一就诊症状。慢性咳嗽的病因咳嗽是呼吸系统常见的临床症状之一。 超过3周的咳嗽称为慢性咳嗽。也有学者认为咳嗽8周才可称为慢性咳嗽。引起慢性咳嗽的六大病因为:鼻后滴漏综合症、咳嗽变异性哮喘、胃食道反流、嗜酸粒细胞性支气管炎、慢性咽喉炎、心因性咳嗽。慢性咳嗽以咳嗽变异性哮喘最为常见,该病以咳嗽为唯一症状,故临床特点缺乏特异性,误诊率非常高。因此对于慢性反复发作的咳嗽应该想到该病的可能。由于约50%-80%的咳嗽变异性哮喘儿童可发展为典型哮喘病,约10%-33%的成人咳嗽变异性哮喘也可发展为典型哮喘,许多作者将咳嗽变异性哮喘视为哮喘病的前驱表现,因此咳嗽变异性哮喘的早期诊断和早期治疗对预防哮喘病是非常重要的。主要有以下临床特点:(一) 发病人群:儿童发病率较高,已发现30%以上的儿童干咳与咳嗽变异性哮喘有关。在成人中,咳嗽变异性哮喘发病年龄较典型哮喘为高,约有13%患者年龄大于50岁,中年女性较多见。(二) 临床表现:咳嗽可能是哮喘的唯一症状,主要为长期顽固性干咳,常常在吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或上呼吸道感染后诱发,部分患者没有任何诱因。多在夜间或凌晨加剧。有的患者发作有一定的季节性,以春秋为多。患者就诊时多已经采用止咳化痰药和抗生素治疗过一段时间,几乎没有疗效,而应用糖皮质激素、抗过敏药物、β2受体激动剂和茶碱类则可缓解。(三) 过敏病史:患者本身可有较明确的过敏性疾病史,如过敏性鼻炎、湿疹等。部分患者可追溯到有家族过敏史。(四) 体征:虽然其也可以有支气管痉挛,但多发生在末梢的细小支气管或短暂性痉挛,因此体检时听不到或很少听到哮鸣音。(五) 实验室检查:1.气道反应性增高,多为轻-中度增高。试验过程可诱发类似发病时的刺激性咳嗽。2..肺功能损害介于正常人与典型哮喘之间。3.皮肤过敏原试验可以阳性。4.血清IgE水平增高。5.部分患者支气管扩张试验可呈阳性,当出现阳性反应时,提示气道存在一定的痉挛和梗阻状态。6. 外周血嗜酸细胞计数增高,血清ECP水平增高。鼻炎可引起慢性咳嗽提起慢性咳嗽,很多人会立刻想到支气管炎或慢性咽炎。但是有专家称,鼻炎也是引起慢性咳嗽的罪魁祸首之一。鼻炎、鼻窦炎都可以引发慢性咳嗽,因为患者的鼻腔分泌物从鼻咽部返流到咽喉部,这些分泌物中含有导致咳嗽的致病因素,刺激咽喉部或气管从而引发咳嗽,这在医学上被称为“鼻后滴漏综合征”。分类和原因咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。1、急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因。其他病因包括急性支气管炎,急性鼻窦炎,过敏性鼻炎,慢性支气管炎急性发作,支气管哮喘(简称哮喘)等。2、亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽),细菌性鼻窦炎,哮喘等。3、慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核,肺癌等;另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA),鼻后滴流综合征(PNDs),嗜酸粒细胞性支气管炎(E)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。诊断与鉴别诊断诊断目前尚无统一的诊断标准,根据笔者的临床经验,认为以下几条可作为诊断咳嗽变异性哮喘的参考标准:(一) 咳嗽反复发作持续1个月以上,以干咳为主;常在夜间和(或)清晨发作或运动后加重;(二) 咳嗽多与接触刺激性气味、冷空气、接触变应原或运动过度有关;(三) 可有过敏性鼻炎或其他过敏性疾病病史或家族史,过敏原检查呈阳性反应或IgE水平增高;(四) 气道反应性增高;(五) 抗生素或对症治疗2周以上无效,而对抗过敏治疗或支气管扩张剂有效;(六) 排除其他慢性呼吸道疾病引起的慢性咳嗽。辅助诊断措施在遇到仅主诉为长期咳嗽(时间大于两周)的患者时,应当考虑到咳嗽变异性哮喘的可能,在详细询问病史、认真体检、总结临床特点的基础上,结合以下方法可以确诊:(一)若患者就诊时测定的FEV1或PEFR低于正常值的70%,可令其吸入支气管扩张剂,如2%舒喘灵200μg,15分钟后复测上述指标,如FEV1和PEFR改善率≥15%,可确诊本病。(二)如果患者就诊时FEV1及PEFR≥70%正常预计值,可谨慎地进行支气管激发试验具体做法及诊断标准参见第 章。(三)连续三天测定24小时内PEFR昼夜变化,是诊断这类支气管哮喘简单而有效的筛选方法,若PEFR变异率≥20%,可确诊本病。虽然肺功能指标的测定是早期发现这类哮喘的有效手段,但有人研究发现昼夜咳嗽的频率与肺功能损害的程度并不相关。(四)诊断性治疗:对于临床怀疑咳嗽变异性哮喘的患者,可以试用支气管扩张剂,包括吸入或口服β2受体兴奋剂、茶碱类,如咳嗽明显减轻或消失,则支持咳嗽变异性哮喘的诊断;如疗效不显著,可改用吸入糖皮质激素或口服强的松(30~40mg/日),多数咳嗽变异性哮喘可在一周内症状明显缓解,少数患者需治疗两周才见效。鉴别诊断由于咳嗽是许多疾病的一种非特异性症状,临床上进行确诊时必须详细询问病史、全面查体、做胸部X线或CT、气道反应性测定、肺功能、心电图、纤维支气管镜及一些特殊检查以排除一些可以引起慢性、顽固性咳嗽的其它疾病。许多疾病伴有咳嗽症状,需要与咳嗽变异性哮喘鉴别的疾病包括COPD、慢性支气管炎、胃食道返流诱发的咳嗽、反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections,RRTI)、典型哮喘、后鼻孔滴漏综合症(PNDS)、支气管内膜结核和血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽等,这些疾病是慢性咳嗽常见病因,在诊断咳嗽变异性哮喘时需要仔细排除这些疾病。此外,慢性心功能不全、食道裂孔疝、高血压病,气道炎症、肿物、异物、以及烟雾刺激、焦虑等都可导致慢性咳嗽。并发症许多疾病伴有咳嗽症状,需要与咳嗽变异性哮喘鉴别的疾病包括COPD、慢性支气管炎、胃食道返流诱发的咳嗽、反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections,RRTI)、典型哮喘、后鼻孔滴漏综合症(PNDS)、支气管内膜结核和血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽等,这些疾病是慢性咳嗽常见病因,在诊断咳嗽变异性哮喘时需要仔细排除这些疾病。此外,慢性心功能不全、食道裂孔疝、高血压病,气道炎症、肿物、异物、以及烟雾刺激、焦虑等都可导致慢性咳嗽。治疗方式虽然咳嗽变异性哮喘通常没有生命危险,但由于咳嗽变异性哮喘可以发展为典型哮喘,且本病可以严重影响睡眠、工作和学习,因此应及早诊断并积极进行治疗。一旦确诊为咳嗽变异性哮喘,应停止应用抗生素或抗病毒药物,同时应注意避免过敏原的接触。特别是对小儿咳嗽变异性哮喘实施哮喘病初级预防,旨在促进和加强Th1的细胞反应。咳嗽变异性哮喘治疗原则和典型哮喘一样,主要以吸入糖皮质激素进行抗炎治疗为主,具体治疗方案和吸入糖皮质激素的剂量可参考扩展阅读中的详尽治疗方案。通常需要连续吸入5~7天,在气道炎症控制后,咳嗽症状可逐渐减轻或消失。吸入糖皮质激素的时间应至少持续3个月,以免复发。如果咳嗽较重,必要时可配合应用支气管扩张剂如吸入或口服β2受体兴奋剂或/和口服茶碱类药物,可以暂时缓解咳嗽症状。抗变态反应药物如左旋西替利嗪、地氯雷他定以及肥大细胞稳定剂如Nedocromil、色甘酸钠等也可以收到良好的效果,但往往需要持续应用2周以上。对于停药后又反复发作的患者应及时查清过敏原,采取有效的预防手段,必要时给予变应原疫苗治疗。
在门诊和病房中,有很多的患者及家属会问同一个问题:医生,得了这个病(肺癌)人还能活多久?虽然听到这句话有很多次,但心中不免仍有感慨。其一是感慨病魔之无情,其二是感慨生命之坚强。 言归正传,肺癌的生存时间与以下几个方面有紧密的相关性。 一、肺癌的分类和分期 肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两种。小细胞肺癌一般分为局限期和广泛期。小细胞肺癌患者在确诊时样约有1/3为局限性病变,2/3已经为广布性病变。局限性病变的患者经过化疗,2年生存率为35%-40%。广布性病变的患者经过化疗,大部分只能生存大约10-12个月。非小细胞肺癌可以分为四期:Ⅰ期非小细胞肺癌是最早的阶段,其又可以分为1A期和1B期。经过手术治疗的所有ⅠA期非小细胞肺癌患者,5年生存率大约为80%。经过手术治疗的所有ⅠB期非小细胞肺癌患者,5年生存率大约为60%。Ⅱ期非小细胞肺癌,经过手术治疗的所有Ⅱ期非小细胞肺癌患者,5年生存率大约为40%-50%。一些Ⅲ期非小细胞肺癌患者仍旧能够施行手术治疗。他们的5年生存率为25%-30%。Ⅳ期非小细胞肺癌肺癌最高期,平均来说,4期非小细胞肺癌患者的5年生存率为2%。五年生存率是指某种肿瘤经过各种综合治病后,生存五年以上的比例,不意味着只能活5年。二、是否经过了系统的、正规的治疗系统的、正规的治疗对于癌症患者的预后有着非常重要的意义,即使是晚期的肺癌患者,经过系统正规的治疗后也是可以改善生活质量,延长生存期的。三、个体差异即使是同样分期的病人经过同样的方案治疗,其效果也不尽相同,生存时间有长有短,这就是个体差异的原因。这也是无法给出具体生存时间的重要因素之一。四、其他相关因素 营养状况、精神状况、心态的调整等对于生存时间也有一定的影响。 由此可以看出,生存时间是多种因素综合的结果,因此我们不能根据一种因素来确定具体的生存时间。随着医疗技术的不断进步,越来越多的早期肺癌被发现,经过正规的系统的治疗后,生存时间已大大延长。